Kawasaki

Kawasakis sjukdom

Inledning
Kawasakis sjukdom är en akut febril, generaliserad vaskulit som främst drabbar barn < 5 år. Sjukdomen läker vanligen ut spontant inom 2–3 veckor, men utan behandling är risken för kranskärlskomplikationer 15–35 %.

Epidemiologi
I Sverige är incidensen cirka 6/100 000 barn < 5 år. Incidensen varierar globalt.

Etiologi
Etiologin är ofullständigt känd. Mycket talar för en kombination av både genetiska och infektiösa orsaker. Det finns bland annat en säsongsvariation med fler fall av Kawasakis sjukdom under infektionssäsong.

Symtom
Symtombilden inkluderar långdragen, hög feber (> 38,5 °C) och påverkat allmäntillstånd, konjunktivit, hudutslag, såriga läppar, svårigheter med vätskeintag och ofta påtaglig irritabilitet.

Symtomen utvecklas över tiden och behöver inte finnas samtidigt. Inflammation vid Kawasaki kan involvera de flesta organsystem utöver de som nämnts ovan, inte minst är leverpåverkan vanligt.

Diagnoskriterier

Feber > 4 dagar samt 4 av nedanstående fynd:

• konjunktivit bilateralt, ej suppurativ (ofta tidigt i förloppet)
• lymfadenopati på halsen
• polymorft utslag utan vesikler eller krustor
• exantem på läppar och munslemhinna
• palmara/plantara erytem och ödem, senare fjällning.

Inkomplett Kawasakis sjukdom

Kawasakis sjukdom kan förekomma utan att alla kriterier är uppfyllda och benämns då som inkomplett Kawasakis sjukdom. Inkomplett sjukdom är vanligare hos barn < 1 år samtidigt som risken för hjärtkomplikationer är högre i denna åldersgrupp. Den handläggs på samma sätt som komplett sjukdomsbild.

Misstänk inkomplett Kawasakis sjukdom hos

• spädbarn (< 1 år) med feber ≥ 7 dagar utan annan förklaring
• spädbarn/barn med hög feber > 5 dagar och 2–3 kriterier utan annan förklaring.

Följande fynd stödjer diagnosen inkomplett Kawasaki:

• avvikelser i ekokardiografi
• förhöjt CRP och/eller SR samt anemi för åldern
• TPK > 450 efter sju dagar med feber
• albumin < 30, förhöjt ALAT, LPK > 15
• vita blodkroppar i urinprov utan bakterier.

Utredning
Rekommenderad provtagning vid misstanke om Kawasakis sjukdom

• Hb, TPK, LPK inklusive differentialräkning
• SR, CRP
• Na, kreatinin, albumin
• ALAT, ASAT
• proBNP
• odlingar från blod, urin och svalg
• urinsticka.

Initialt ses oftast ett tydligt inflammatoriskt svar med markant CRP-förhöjning, granulocytos, lätt anemi och hypoalbuminemi. Något senare, cirka 10–14 dagar efter insjuknandet ses ofta trombocytos.

Överväg även koagulationsscreening, ferritin, autoantikroppar (ANA, ANCA), serologi/PCR för Mykoplasma pneumoniae, streptokocker, enterovirus, adenovirus, morbilli, parvovirus, EBV, CMV.

Undersökningar
• EKG
• röntgen av hjärta och lungor
• ekokardiografi
initialt med frågeställningar: kranskärlsengagemang? vänsterkammarfunktion? perikardvätska?
Upprepade undersökningar görs vid fastställd eller stark misstanke om diagnos enligt särskilt uppföljningsschema, se nedan.

Differentialdiagnoser
• scarlatina
• mononukleos
• sepsis
• morbilli
• Stafylococcal scalded skin syndrome (SSSS)
• Steven-Johnsons syndrom
• septisk artrit
• systemisk juvenil idiopatisk artrit (SoJIA)
• adenoviros
• övriga feber-/exantemsjukdomar.

Behandling
Se även översiktsbild nedan.

Initial behandling vid Kawasakis sjukdom:

IVIG
En dos på 2 g/kg ges i.v. på 10–12 timmar.
Om barnet har hjärtpåverkan och ej klarar volymsbelastning kan dosen delas upp på fler dagar. Behandlingen påbörjas så snart diagnosen är ställd, helst inom 7 dagar från symtomdebut, men bör ges även om diagnosen ställs senare.

Acetylsalicylsyra
Ges i antitrombotisk dos, 2–5 mg/kg/dygn i 6–8 veckor.

Steroider
Steroidernas plats i behandlingen är inte helt klarlagd. Att ge steroider som tillägg till IVIG direkt från start har i flera studier visat sig minska risken för hjärtkomplikationer hos framför allt vissa riskgrupper.

I nuläget finns inte skäl att rutinmässigt addera steroider vid behandlingsstart, men mycket talar för att steroider bör övervägas som tillägg till IVIG redan från start till patienter med ökad risk för hjärtkomplikationer (tex patienter med tidigt kranskärlsengagemang, patienter <1år med svår sjukdomsbild och patienter med Kawasaki som utvecklar MAS).

Dosering:
Metylprednisolon 2 mg/kg/d i.v. fördelat på 3 doser i 5 dagar, därefter p.o. prednisolon i nedtrappning.
Initialt kan dosering upp till 30 mg/kg/d i.v. övervägas vid höginflammatorisk sjukdomsbild. Dessa fall bör diskuteras med barnreumatolog.

Behandling vid uteblivet svar på IVIG och vid recidiv

Hos 10–15 % av patienterna kvarstår eller återkommer feber trots behandling med IVIG. De patienter som inte får ett tydligt svar (sjunkande temperatur < 38 °C, markant sjunkande CRP och förbättrat AT) inom 36 timmar efter IVIG ges ytterligare behandling.

Barn med refraktär/recidiverande feber utgör en riskgrupp för kranskärlskomplikationer och dessa patienter bör diskuteras med barnreumatolog. Behandlingsalternativen inkluderar IVIG, eventuellt i kombination med steroider, men infliximab kan också övervägas.

Översikt av behandling och uppföljning

Komplikationer
Barn med Kawasakis sjukdom riskerar att drabbas av krankärlspåverkan med dilatation, aneurysm och/eller trombbildning och efterföljande ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom, ruptur av aneurysm och plötslig död. Med adekvat behandling insatt inom 7(–10) dagar från feberdebut minskar dock risken för komplikationer betydligt.

Klinisk uppföljning
Se även illustration ovan Översikt av behandling och uppföljning vid Kawasakis sjukdom.

Barnkardiologisk bedömning
Akutskedet (vanligen >4 dagar efter feberdebut)
Kranskärlspåverkan eller annan hjärtpåverkan utgör inte ett kriterium i diagnostiken av Kawasakis sjukdom, men EKG och ekokardiografi bör göras initialt för bedömning av kranskärl och förekomst av pankardit. Hos patienter med otillräckligt första behandlingssvar, dvs refraktär/recidiverande feber bör man förutom upprepad/utvidgad behandling också överväga upprepade ekokardiografier då dessa patienter har ökad risk för kranskärlskomplikationer.

Terapikontroll
I normala fall cirka 1 vecka efter första bedömning (cirka 2 veckor efter feberdebut).

Slutkontroll
Om inledande undersökningar är normala sker slutkontroll 2 månader efter sjukdomsdebut.

Vid kranskärlsengagemang
Individuell planering. EKG och ekokardiografi, regelbundet till 10 års ålder. Därefter regelbundet arbetsprov eller stress-eko/myokardscint. Stress-eko/myokardscint har högre sensitivitet för koronarkärlsinsufficiens. Multidetektor datortomografi kan addera information om dilatation och aneurysm, samt ge vägledning om stenos. Vid misstanke om signifikant stenos är koronarangiografi indicerad.

Vårdnivå och samverkan
Patienter med misstänkt Kawasakis sjukdom bör vårdas inneliggande på barnklinik.

Patientinformation
Fördjupning
Chen et al. Coronary Artery Complication in Kawasaki Disease and the Importance of Early Intervention : A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2016 Dec 1; 170(12):1156-1163.
Chen et al. Intravenous immunoglobulin plus corticosteroid to prevent coronary artery abnormalities in Kawasaki disease: a meta-analysis. Heart. 2013 Jan;99(2):76-82.
McCrindle et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017 Apr 25;135(17).
Kobayashi T et. al Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of coronary artery abnormalities in severe Kawasaki disease (RAISE study): a randomised, open-label, blinded-endpoints trial Lancet. 2012;379(9826):1613.
Wardle et al. Corticosteroids for the treatment of Kawasaki disease in children. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1:CD011188. Epub 2017 Jan 27.

Om dokumentet
Författare: Lotta Nordenhäll och Bo Magnusson, Stockholm
Granskare: Robin Kahn, Lunds universitetssjukhus och Stefan Berg, Drottning Silvias barnsjukhus, Göteborg
Publicerad:

access_time 2018-05-11 15:28:36